The Blog Single

Calendari vacunal

General

La tan desitjada harmonització dels múltiples i dispars calendaris vacunals de les nostres CCAA que ha quallat en el calendari comú per a tot el territori nacional, injuriat per la pràctica totalitat de les autoritats científiques implicades en aquest tema i infringit, directament i immediatament, per algunes comunitats i Ciutats autònomes (CA i CA) que, sumat a algunes altres mesures noves, de mala acceptació per part de la majoria de pediatres i les seves institucions científiques, ha sembrat el caos i desconcert entre la població i els professionals.

Alguns canvis dirigits, bé a millorar l’anterior calendari o bé obligats per l’epidemiologia i actual nivell inmunoprotector de la població, han aconseguit el seu objectiu, així:

El reforç de DTPa als 6 anys (en lloc de als 4, com es venia fent en algunes CCAA) i, decisió afortunada; amb vacuna de baixa càrrega antigènica, minimitzant la possibilitat de reaccions postvacunals.

L’avançament de la triple vírica als 12 mesos dificultant el contagi, sobretot en els cada vegada més freqüents brots de xarampió, a nens entre 12 i 15 mesos i completant més precoçment la pauta protectora amb la 2a dosi als 3 anys.

Els canvis en la pauta enfront del meningococ C que, com en altres països en què el patogen pràcticament ja no circula i que, després de confirmar l’escassa persistència d’anticossos protectors en majors de 10 anys, s’ha establert en 3 dosis; l’última en la preadolescència.

Altres mesures, en canvi, han propiciat l’apel·latiu de “Calendari de mínims”, com:

El reforç de Td (de baixa càrrega) als 14 anys sense pertussis, quan la durada d’anticossos protectors enfront de la tos ferina, després de la vacunació, rarament arriba als 8 anys, amb una disminució d’eficàcia del 46% en passar 7 anys, sent precisament els joves el principal origen de contagi de tos ferina en lactants petits (que encara no han completat la seva primovacunació) en què la malaltia pot ser letal.

Relegar la vacunació enfront varicel·la als 12 anys, edat en que prop del 90% ja haurà passat la malaltia, en lloc de vacunar precoçment com amb la triple vírica segons recomanacions internacionals i de l’AEP.

Aquestes recomanacions tampoc s’han tingut en compte per a la vacunació antirrotavirus en lactants, per prevenir una malaltia de gran repercussió socioeconòmica, amb una vacuna que indueix una important immunitat de grup a protegir, els vacunats, a individus que ho han estat.

La vacunació enfront de VPH en nenes, s’hauria d’haver avançat, almenys; als 12 anys adaptant-se als nous patrons en els hàbits sexuals, evitant que moltes nenes es vacunin quan ja han debutat sexualment i optimitzant l’eficiència de l’efecte profilàctic de la vacuna.

L’exclusió de la vacuna conjugada antipneumocòccica, propugnada per totes les societats científiques amb competències en vacunes, l’efectivitat i seguretat havien quedat àmpliament demostrades durant la vacunació universal a la Comunitat de Madrid.

A més s’han afegit una sèrie de mesures, de difícil comprensió, que han generat estranyesa i confusió entre la població i els professionals, destacant:

La limitació d’accés a la vacuna de la varicel·la, relegant finalment a ús hospitalari (UH), per a la població general, quan és una malaltia que pot cursar amb complicacions, no solament en l’adolescència i l’edat adulta.

La mesura es basa en 2 hipòtesis:

1ª.- que una vacunació anàrquica i parcial, si les cobertures assolides fossin suficients, impediria de forma transitòria la circulació del virus entre la població avortant temporalment l’establiment de les ones epidèmiques naturals, anuals, deixant a tots els no vacunats que no han passat la malaltia ia un percentatge de vacunats amb una sola dosi (que pot superar el 20%, que no ha quedat prou protegit o ha perdut progressivament la protecció per evanescència d’anticossos), vulnerables a qualsevol exposició fortuïta, o epidèmica, quan el col·lectiu de subjectes no immunes va progressivament aconseguint un nivell suficient per permetre que recirculi el virus.

Això podria retardar la malaltia per quan aquests individus assoleixin una edat de més risc, encara que recentment un article de Pediatrics (2014; 134: 24-30) refuta aquesta hipòtesi i, en qualsevol cas és evitable mitjançant la vacunació universal amb 2 dosi.

2ª.- que aquesta vacunació, impedint els reforços naturals en els adults, provocaria un augment de la incidència d’herpes zòster (HZ) en la gent gran, el que desmenteixen múltiples articles sobre aquest tema (confirmant l’experiència de Navarra) i demostrant que a més la prevalença de HZ és menor en subjectes vacunats,

En relació amb la recent comercialització a Espanya d’una vacuna antimeningocòccica B, tant de temps anhelada pels pediatres, la seva dispensació ha estat relegada a “ús hospitalari” per considerar que la seva incidència actual és baixa i es manté estable, tot i que la letalitat i greus seqüeles de la malaltia invasora per meningococ B, la més freqüent de les meningitis bacterianes al nostre país, arriben a superar en conjunt el 30%.

Les autoritats sanitàries consideren aquesta vacunació com a mesura de salut pública innecessària, de moment, fins que s’observi alguna variació de l’epidemiologia ia més es comprovi l’eficàcia clínica en estudis poblacionals de vacunats, ja que les dades de protecció s’han basat en la seva immunogenicitat , per mesurament d’anticossos postvacunació, davant la inacceptabilitat ètica d’un estudi doble cec, que a més necessitaria d’un nombre molt elevat de subjectes i un seguiment enormement prolongat. Recentment, a Galícia, s’ha dut a terme una campanya de vacunació després de l’aparició de 2 casos en una guarderia i s’ha efectuat una vacunació massiva, als EUA on s’ha permès la seva utilització després de dos brots en dues universitats, amb una autorització especial d’urgència per part del seu Agència Reguladora, la FDA. Així mateix, la vacuna s’ha comercialitzat i està disponible a tot Europa.

Totes aquestes mesures han fet plantejar-se una sèrie de dubtes a la població i al personal sanitari, controvèrsies que han anat inundant diversos fòrums pediàtrics: Per què es permet a determinades CA fer cas omís del calendari comú i de les recomanacions? ¿Quina postura és la idònia, es dubta dels coneixements i l’honestedat de les principals Societats Científiques mundials? Estan menys capacitats els pediatres d’Atenció primària, amb molta més experiència en vacunació, que els hospitalaris? No caldria facilitar aquesta protecció a tota la població? Per què aquesta manca d’equitat sanitària? Es vulneren els drets del menor? A diferència de la resta de països europeus, un pare no pot protegir individualment al seu fill, si ho desitja, mentre que un altre pot negar legalment a vacunar als seus, posant en situació precària la salut pública en no contribuir a la gènesi d’immunitat o protecció de grup, i desequilibrar?

D’altra banda, la lliure administració de les vacunes de “ús hospitalari” en hospitals privats a tot tipus de subjectes, mentre que es restringeixen a la població en general i la seva prescripció per metges extrahospitalaris, ha generat un efecte de greuge comparatiu a suposar-se que l’ús hospitalari la limitaria a grups d’especial risc (segurament aquesta era la intenció), basada en que excepte en els casos de profilaxi postexposició en urgències i els molt limitats casos de nens en hospitalització perllongada, els hospitals públics tenen escassa experiència vacunal, el que no succeeix en els hospitals privats.

Això sorgeix, en gran manera, per la desinformació dels professionals en aquests temes, pel que sembla oportuna una explicació.

Quins són els procediments d’autorització de les vacunes a Espanya? són:

1-Centralitzat: L’Agència Europea del Medicament (EMA) autoritza la comercialització a Europa i la Fitxa Tècnica (FT), idèntica per a tots els països de la UE, amb caràcter vinculant, que han d’acceptar la decisió i iniciar la seva comercialització.

2-Nacional: Autorització directa de les autoritats espanyoles, després d’acceptar els termes de la F T. És independent de les decisions i recomanacions de l’EMA (fa anys que no s’utilitza aquest procediment)

3-Reconeixement mutu: Independent de decisions de l’EMA i locals, s’empara en l’autorització nacional en un altre / s país / és de la UE

I Quins són els tipus de dispensació que es permeten a Espanya?

En l’autorització d’un medicament l’Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=glosario#prescripcion (AEMPS) determina les seves condicions de prescripció, classificant segons correspongui en les següents categories:

– Medicament no subjecte a prescripció mèdica (en l’aplicació s’indica “sense recepta”).

– Medicament subjecte a prescripció mèdica (en l’aplicació es mostra “amb recepta”).

Alguns medicaments subjectes a prescripció mèdica es poden subclassificar al seu torn en:

– Medicaments d’Ús Hospitalari: quan a causa de les seves característiques farmacològiques o per la seva novetat, o per motius de salut pública, es reservin per a tractaments que només puguin utilitzar-se o seguir en medi hospitalari o centres assistencials autoritzats.

– Medicaments de Diagnòstic Hospitalari de prescripció per determinats metges especialistes. Són aquells que s’utilitzen en el tractament de malalties que han de ser diagnosticades en el medi hospitalari, o en establiments que disposin de mitjans de diagnòstic adequats o per determinats metges especialistes, encara que l’administració i seguiment pugui realitzar fora de l’hospital.

Rebuscant en totes aquestes dades, vam arribar a la conclusió que les vacunes indispensables com “ús hospitalari” haurien de reservar-se “per a tractaments que només es poden utilitzar o seguir en medi hospitalari o centres assistencials autoritzats” per exigir una “particular vigilància, supervisió i control l’equip multidisciplinari d’atenció a la salut “i això” a causa de les seves característiques farmacològiques o per la seva novetat, o per motius de salut pública “(articles 71.3 de la Directiva 2001/83 i 24. 1 mar a del Reial Decret 1345 / 2007).

Tot això és discutible i podria incomplir el Dret Comunitari, però el que està clar és que les vacunes qualificades com de “ús hospitalari” només poden administrar-se en hospitals, sense que en cap moment estiguin ben definides totes les característiques específiques d’aquells pacients per als que relega la dispensació d’aquestes vacunes, deixant la porta oberta a la lliure decisió de cada metge i farmàcia hospitalaris basada en les fitxes tècniques autoritzades.

Noticia por José Garcia-Sicilia López. Pediatra.